Teil I

Die internationale Kopfschmerzgesellschaft definiert 176 verschiedene Zephalgien, jedoch können 90% aller Kop fschmerz en zwei Formen zugeordnet werden, der Migräne und den Spannungskopfschmerzen.

Der Begriff "Zephalgien", oft auch mit c geschrieben (Cep halgien) setzt sich aus den Wortteilen c(z)ephal (= Kop f) und algi bzw. Mehrzahl algien (= Schmerzhaftigkeit) zusammen, also ein Synonym (= andere Bezeichnung mit gleicher Bedeutung) für Kop fschmerzen.

Systematik (= Einteilung) der verschiedenen Zephalgien:

1. Primäre Zephalgien:

Dieser Begriff bezeichnet Zephalgien, die nicht als Krankheitszeichen auf eine faßbare organische oder psychische Grundkrankheit zurückzuführen sind. Sie gelten als eigenständige Schmerzkrankheiten, die im Gegensatz zu symptomatischen (= als Folge einer bekannten Krankheit auftretender) Zephalgien nicht kausal (= ursächlich, gegen die Grundkrankheit gerichtet) behandelt werden können (Soyka 1989).

1.1 M igräne:
Bei der Mig räne räne tritt in typischer Weise ein anfallsartiger, bevorzugt halbseitiger Kop fschmerz (Hemikranie) auf, begleitet von Übelkeit bis hin zu Erbrechen, Lärm- und Lichtempfindlichkeit. Darüber hinaus kann es zu Ner ven- und Sehstörungen kommen. Fast regelmäßig wird die Schmerzqualität als pulsierend, pochend und hämmernd angegeben. Ätiologie (= Krankheitsursache) und Pathogenese (= Krankheitsentwicklung) sind letztlich noch nicht sicher geklärt. Nach der IHS-Klassifikation von 1988 gibt es hauptsächlich zwei Gruppen: Migräne mit und ohne Aura. Die frühere Einteilung in einfache, klassische und komplizierte Mig räne wurde aufgegeben.

Die einzelnen Mig räne -Typen (IHS-codierte Klassifikation ) sind:

Die genaue Klassifikation der Migränekopfschmerzarten ist manchmal nicht ganz einfach, weshalb nachstehend einige Erläuterungen folgen:

• Als typische Anfangssymptome einer Mig räne (Aura) gelten Sehstörungen, (halbseitige) sensible und motorische (= Bewegungs-) Störungen sowie Dysphasie (= Sprachausdrucksstörungen). Die Krankheitszeichen entwickeln sich i.d.R. über einen Zeitraum von fünf bis 30 Minuten und klingen innerhalb einer Stunde wieder völlig ab.
• Eine Mig räne mit prolongierter (= verlängerter) Aura liegt dann vor, wenn zumindest ein typisches Symptom länger als 60 Minuten und weniger als eine Woche anhält.
• Bei der familiären hemiplegischen (= mit einer Halbsei tenlähmung einhergehenden) Mig räne besteht bei mindestens einem Verwandten (1. Grad) das gleiche Krankheitszeichen.
• Bei der Basilaris-Migräne geht der Kop fschmerz mit Krankheitszeichen des Gehirns einher (z.B. Schwerhörigkeit, Doppelsehen, sensible oder motorische Störungen, Schwindel).
• Nach Göbel (1994) ist es umstritten, ob der Kop fschmerz bei der ophthalmoplegische Mig räne (Schmerza ttacken, der mit einer Lähmung der Augenmuskeln einhergeht) überhaupt der Mig räne zugeordnet werden können.
• Gleiches gilt für die periodischen Syndrome in der Kindheit (anfallsartiger Schwindel und abwechselnde Halbseiten lähmung, in Verbindung mit Störungen der Hautempfindlichkeit oder Beweglichkeit sowie vegetativen Krankheitszeichen, möglicherweise sind diese Erscheinungen epileptiformer (= fallsuchtartiger) Natur).
• Bei der "kindlichen Mig räne" können auch Ba uchschmerzen mit Übelkeit bis hin zu Erbrechen auftreten, gelegentlich auch ein Temperaturanstieg, ohne daß ein Kop fschmerz vorliegt.
• Bei der retinalen Mig räne ist der Kop fschmerz von einem einseitigen Gesichtsfeldausfall oder gar Erblindung begleitet, was bis zu einer Stunde anhalten kann.
• Als Migränekomplikation ist der Status migraenosus zu nennen, gekennzeichnet durch eine Kop fschmerz- Dauer von mehr als 72 Stunden, trotz Behand lung. 
• Eine weitere Komplikation ist der migränöse Infa rkt. Dieser liegt vor, wenn ein ischäm ischer (= durch Blutmangel bedingter) Infa rkt nachweisbar ist, oder die Aurasymptomatik (= anfängliche Krankheitszeichen einer Mig räne) nicht innerhalb von 7 Tagen völlig abklingt.

Behand lung bei Mig räne: 
Zunächst muß der Patient eingehend über die Mig ränekopfschmerzerkrankung aufgeklärt und über die Behandlungsmöglichkeiten informiert werden. Auf anamnestisch (= aus der Vorgeschichte) eruierte auslösende Faktoren (z.B. Schokolade, Käse, Rotwein) sollte besonders eingegangen werden. Hinweise auf eine vernünftige Lebensweise sind hilfreich, so z.B. regelmäßige Ruhezeiten, maßvolle körperliche Aktivitäten, möglichst Verzicht auf Alkohol und Nikotin und Vermeidung von Streßsituationen.

Behand lung des akuten Mig ränekopfschmerzanfalls: 
Ganz wichtig ist der Hinweis, daß Analgetika (= Schmerzmittel) möglichst frühzeitig einzunehmen sind, d.h., der Patient darf nicht abwarten, bis das Vollbild des Mig ränekopfschmerz es eingetreten ist, sondern die Medikamenteneinnahme soll schon bei den ersten Anzeichen erfolgen. Als Mittel der ersten Wahl gilt noch immer die Einnahme von Acetylsalicylsäure (ASS)(z.B. Aspirinâ ) 1-1,5 g. Bei ungenügender Wirkung von ASS empfiehlt sich ein Versuch mit Paracetamol (z.B. ben-u-ronâ ), 1-1,5 g (in Form von Tbl., Saft oder Zäpfchen). Nichtsteroidale Antirheumatika (z.B. Naproxen, Diclofenac, Ibuprofen) sind gegen den Mig ränekopfschmerz ebenso wirksam wie ASS bei vergleichbarer oder geringerer Nebenwirkungsrate. Bewährt hat sich bei einem stärkeren Mig ränekopfschmerz auch die Kombination von 1g ASS mit 1g Paracetamol. Auch ein Therapieversuch mit Metamizol (z.B. Novalginâ) ist manchmal lohnend.
Ein potentes Therapeutikum beim Mig ränekopfschmerz ist der Serotoninagonist (= Mittel, das dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirkt) Sumatriptan (z.B. Imigran®). Initiale Dosierung : 100mg zum Einnehmen oder 6mg unter die Haut gespitzt. Bei Wiederauftreten von Kop fschmerz en maximal zwei Verabreichungen in 24 Std. Häufiger wurde über ernstzunehmende Nebenwirkungen berichtet, auch in den Medien. Bei Beachtung der Anwendungsbeschränkungen kann das Verhältnis von Wirksamkeit und Verträglichkeit jedoch als günstig angesehen werden (Tfelt-Hansen 1993). Wegen des relativ hohen Preises dürfte Sumatriptan (gilt auch für andere Triptane) allerdings erst dann zum Einsatz kommen, wenn andere Mig ränemittel nicht den gewünschten Erfolg bringen. 
Zwischenzeitlich gibt es weitere Triptane, z.T. auch als (Nase n-) Spray zum schnelleren Wirkungseintritt: Zolmitriptan (AscoTop 2,5®,) Naratriptan (Naramig®, als Formigran® rezeptfrei), Rizatriptan (Maxalt®), Almotriptan (Almogran®), Frovatriptan (Allegro®) und Eletriptan (Relpax®). Zur Behandlung der hemiplegischen, ophthalmoplegischen oder Basilarismigräne sind Triptane allerdings nicht geeignet.

Ergotaminpräparate sind klassische Pharmaka zur Kupierung eines Migräneanfalls, wegen der möglichen Nebenwirkungen jedoch nicht ganz unproblematisch. Die Gefahr einer Gewöhnung und Auslösung eines zusätzlichen Dauerkopfschmerzes steigt mit zunehmender Einnahmehäufigkeit. Aus diesem Grunde sollten pro Woche nicht mehr als 6mg Ergotamintartrat und pro Migränea t tacke nicht mehr als 4mg eingenommen werden (Göbel, Ensink et. Soyka 1994). 
Grundsätzlich gilt auch hier, daß beim Mig ränekopfschmerz die Verwendung von Mischpräparaten (z.B. Ergotamintartrat mit Koffein oder Prophyphenazon, Codein, Paracetamol usw.) strikt vermieden werden soll. Auf dieser Therapiestufe kann auch Dihydroergotamin (Hydergin®) i.m. (= in den Mus kel) oder ganz langsam i.v. (= in eine Blutader) versucht werden (1-1,5mg). 
Besonders bei ausgeprägten vegetativen Migränebegleiterscheinungen hat sich die zusätzliche Gabe von 1-2 mg Flunitrazepam (z.B. Rohypnol®) (= ein Schlafmittel) sehr bewährt, auch unter dem Aspekt, Schmerzm ittel einzusparen, zumal die Patienten in dieser Situation ohnehin das Bedürfnis haben, sich hinzulegen.
Wird der Mig ränekopfschmerz von Nausea (= Übelkeit, Brechreiz) und Erbrechen begleitet (evtl. auch schon vor dem erwarteten Auftreten dieser Symptome), ist die Verabreichung von Metoclopramid (Paspertin®) sehr wirksam, zum Einnehmen oder als Zäpfchen bis zu 20mg, i.m. oder i.v. 10mg. Metoclopramid sollte nicht an Kinder unter 10 Jahren verabreicht werden. Es ist vorteilhaft, diese Substanz vor einem Analgetikum (= Schmerzmittel) einzunehmen, weil Metoclopramid die Darmtätigkeit steigert und somit die Resorption (= Aufnahme im Da r m) weiterer verabreichter Substanzen fördert. Alternativ kann auch der Dopamin-Antagonist Domperidon (Motilium®) verwendet werden, Tabletten oder Tropfen bis zu 30mg.
Unter stationären Bedingungen, denkbar auch in einem separaten Raum innerhalb einer Praxis, hat sich bei Mig räne die Verabreichung einer Infusion (500ml Kochsalzlösung) mit 1g ASS (Aspisol®) kombiniert mit 10mg Metoclopramid (z.B. Paspertin®) und 1-2mg Flunitrazepam (z.B. Rohypnol®) sehr bewährt, bei heftigen Schmerzen zusätzlich 50-100mg Tramadol (z.B. Tramal®).

Die therapeutische Lokalanästhesie (= Betäubung bzw. Behan dlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) ist im bereits voll entwickelten akuten Kop fschmerzan fall wenig hilfreich. Allerdings kann bei frühzeitiger Durchführung die Symptomatik in vielen Fällen abgeschwächt werden, so daß oftmals Analgetika (= Schmerzmittel) gar nicht oder in weit geringerer Dosierung als sonst üblich eingenommen werden müssen. 
Wir blockieren vorzugsweise mit Bupivacain 0,5% die Ner ven supraorbitales (= Ner ven an der Augenbraue) (je ca. 0,5ml), occipitales major (= Ner ven am Hinterkop f) (je ca. 1ml) und minor (je ca. 0,5-1 ml) und infiltrieren die Schläfenregion beiderseits (je ca. 1-2ml). Obwohl der Mig ränekopfschmerz meist nur einseitig auftritt, hat es sich bewährt, diese Behand lung nicht nur auf die aktuell betroffene Kopfhälfte zu beschränken.
Wenn ein heftiger Mig ränekopfschmerz gehäuft (mehrmals pro Woche) auftritt, sind im Rahmen einer stationären Behand lung schmerzseitige Blockaden (= Betäubungen) des Ganglion stellatum (= eine vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) in engmaschiger Abfolge sehr hilfreich.
Artet der Kop fschmerz in einen Status mig raenosus (= länger als 72h anhaltender Migränean fall) aus, so ist dies eine Indikation (= Anzeige) zur stationären Aufnahme. 
Bewährt hat sich die mehrmalige (2-3x in 24 Std.) Verabreichung von 1-2mg Flunitrazepam (z.B. Rohypnol®), initial zusammen mit 40mg Prothipendyl (z.B. Dominal forte®), sowie eine Tropfinfusion mit 100 mg Tramadol, 1g Aspisol® und 10-20mg Metoclopramid. Bei anhaltendem Erbrechen sollte mit der Gabe von Dehydrobenzperidol (z.B. 2,5 mg i.m.) nicht gezögert werden.
Allgemeinmaßnahmen im Mig ränekopfschmerzan fall bestehen in Reizabschirmung (ruhiges und verdunkeltes Zimmer).

Prophylaktische (= vorbeugende) Behand lung bei Mig ränekopfschmerz:
Nicht immer sind die Patienten bereit, auch im schmerzfreien Intervall konsequent Medikamente einzunehmen, so daß oftmals eine ausführliche Aufklärung erforderlich ist. Eine Mig ränekopfschmerz -Vor beugung sollte nur dann erfolgen, wenn die Mig räneat tacken mindestens zwei mal pro Monat auftreten. Nach Göbel und Soyka (1994) ist die Indikation auch gegeben, wenn im bisherigen Verlauf mindestens zweimal ein Status mig raenosus, eine prolongierte (= verlängerte) Aura oder einmalig ein mig ränöser Infa rkt (= Gewebszerstörung in bestimmten Hirnbereichen infolge von Sauerstoffmangel) aufgetreten sind.
Als Mittel der ersten Wahl gelten Beta-Rezeptorenblocker (= eigentlich Blutdruckmittel, die aber auch gegen Mig räne wirken). Allerdings haben nicht alle Substanzen aus dieser Gruppe eine vorbeugende Wirkung auf die Mig räne. Relativ sicher wirken Propanolol und Metoprolol (Diener 1989); beide Substanzen werden langsam einschleichend dosiert. Die tägliche Höchstdosierung für Metoprolol (z.B. Beloc®) beträgt 200mg, für Propanolol (z.B. Dociton®) 240mg. Bei Ausbildung nicht tolerierbarer orthostatischer (= den Kreislauf betreffende) Störungen oder einer Bradykardie (= zu langsamer Puls) muß die Behand lung abgebrochen werden (ausschleichend). In der Einschleichphase müssen daher regelmäßige Puls- und Blutdruckkontrollen durchgeführt werden. Die Wirkungsweise der Beta-Blocker in Bezug auf den Mig ränekopfschmerz ist noch nicht sicher bekannt.
Zur Intervalltherapie bei Mig ränekopfschmerz eignen sich auch Kalzium-Antagonisten (= ein Mittel das der Wirkung von Kalzium entgegenwirkt). Flunarizin (Sibelium®) sollte aufgrund einer Bewertung durch das Bundesgesundheitsamt nur bei Patienten eingesetzt werden, die unter häufigen und schweren Mig räne-Kop fschmerz -An fällen leiden und bei denen eine Behand lung mit Beta-Blockern kontraindiziert (= gegenangezeigt) ist bzw. keine ausreichende Wirkung gezeigt hat. Nach einer Studie hat sich Cyclandelat (Natil®) zur Prop hylaxe nicht bewährt.
Eine weitere Prophylaxemöglichkeit (3. Wahl) bei Mig ränekopfschmerz besteht in der Verabreichung von Serotonin-Antagonisten (= Mittel, die dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirken). Pizotifen (Sandomigran®) hat einen hemmenden Effekt auf die Serotonin-Freisetzung im Anfangsstadium der Mig räne. Lisurid (Cuvalit®), ein Ergota min -Derivat, ist ein Serotonin -Partialantagonist. Die Tagesdosis beträgt 0,075 mg. Im Gegensatz zu anderen Autoren (Soyka 1989) wird diese Substanz bei uns kaum verwendet, da bisherige Therapieversuche nicht überzeugt haben.
Zur Prop hylaxe der sog. menstruellen (= regelbedingten) Mig räne soll Sulpirid (Dogmatil®) hilfreich sein (Thoden 1986). Göbel und Soyka (1994) empfehlen eine "Kurzzeitprophylaxe" mit 250-500 mg Naproxen, vier Tage vor der erwarteten Regel bis drei Tage danach.
Das Derivat der Lysergsäure, Dihydroergotamin (Hydergin®) ist zur Vor beugung des Mig ränekopfschmerzes umstritten. So wird es z.B. in anglo-amerikanischen Ländern dafür nicht verwendet.
Zur Migräneprophylaxe (= Migränevorbeugung) soll auch das Antikonvulsivum (= Mittel gegen die Fallsucht) Gabapentin (z.B. Neurontin®) eingesetzt werden können. Zur vorbeugenden Migränebehandlung ist in Deutschland auch das Antiepileptikum (= eigentlich ein Mittel gegen die Fallsucht) Topiramat (Topamax®) zugelassen. Dieses Medikament sollte aber nur bei Erwachsenen angewendet werden und nur dann, wenn eine Therapie mit Betablockern nicht indiziert (= angezeigt) ist, zuvor nicht erfolgreich war oder nicht vertragen wurde. 
 Nach einem Bericht in der Welt (19.4.04) soll zur Vorbeugung der Mig räne mit Aura auch die regelmäßige Zufuhr von Folsäure geeignet sein.

Wenn die An fälle gehäuft (z.B. mehrmals pro Woche) auftreten und andere vorbeugende Medikamente (z.B. Beta-Blocker) nicht greifen, ist nach unserer Erfahrung auch die therapeutische Lokalanästhesie (= Betäubung bzw. Behan dlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) lohnend, besonders wenn sie über 2-3 Wochen unter stationären Bedingungen 2x täglich konsequent durchgeführt wird (Leeser et Hefermann, Schmerzklinik Bad Mergentheim 1990). Dabei betäuben wir, wie zur Akutbehandlung schon beschrieben, die das Kranium (= den knöchernen Schädel) versorgenden Ner ven an ihren Austrittspunkten. Ergänzt wird die Behand lung durch tiefe Infiltration der oft verspannten, an die Halswir belsäule angrenzenden Mus kulatur. 
Die Wirkungsweise dieser Behand lung ist beim Mig ränekopfschmerz nicht geklärt, vermutlich kommt es zu einer tiefgreifenden neurovegetativen Umstimmung. 
Diese Wirkungsvorstellung ähnelt sehr dem neuraltherapeutischen Konzept, allerdings mit dem Unterschied, daß statt Procain das langwirkende örtliche Betäubungsmittel Bupivacain verwendet wird.

Ergänzende Methoden zur Mig ränekopfschmerz-Behand lung:
Meist werden die folgenden Methoden ergänzend eingesetzt, d.h. als Monotherapie (= alleinige Behan dlung) ist die Wirkung in der Mig räne -Behand lung in der Regel nicht ausreichend.
Eine der klassischen Indikationen für die Akupunktur sind Zephalgien. Zur Behand lung des Mig ränekopfschmerzes dominieren Nadelpunkte auf dem Gallenblasen-Meridian, so z.B. die Punkte 3, 17, 40 und 43, zusätzlich das Lenkergefäß 25 in der Mitte der Nasenwurzel (Kossmann et al. 1986). Es sei darauf hingewiesen, daß auch für die Behand lung des Mig ränekopfschmerzes mit Akupunktur (noch) keine wissenschaftlich exakten Ergebnisnachweise vorliegen.
Die transkutane Nervenstimulation mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) kann beim Mig ränekopfschmerz, wenn sie bei den ersten Anzeichen einer At tacke durchgeführt wird, durchaus eine Linderung der Beschwerden herbeiführen, manchmal sogar den Ausbruch einer At tacke verhindern.
Bei vielen Mig räne-Patienten fällt auf, daß auch im schmerzfreien Intervall die an die Halswir belsäule angrenzende Mus kulatur, teilweise auch die Schultermuskulatur verspannt ist. In diesen Fällen hat sich die Verordnung von physikalischen Therapiemaßnahmen (z.B. Fango, Kältebehandlung) und Krankengymnastik als ergänzende Behand lung bewährt. Manchmal kann bei Mig räne auch durch eine manuelle Lymphdrainage im Kop f-/Halsbereich eine deutliche Linderung erzielt werden. 
Zu erwähnen wäre bei Mig räne auch die Hydrotherapie in Form von Wechselbädern der Ext remitäten (Ar me und B eine) und/ oder Kneippschen Güssen. Wahrscheinlich beruht der oft zu beobachtende positive Effekt auf einer neurovegetativen Umstimmung im Sinne eines ganzheitlichen Behandlungsansatzes.
Bewährt hat sich bei Mig räne auch Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale). Auch psychologischen Interventionen können einen Mig ränekopfschmerz lindern: hauptsächlich Entspannungstechniken, Streß- und Schmerzbewältigungstraining.

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